临床上给予多巴胺前体左旋多巴能明显改善帕…来自 医学考研…(多巴胺应用指征)



临床上给予多巴胺前体左旋多巴能明显改善帕…来自 医学考研…(多巴胺应用指征)缩略图

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? ? ? ?急性肾衰竭(arf)是指肾小球滤过率突然或持续下降,引起氮质废物体内储留,水、电解质和酸碱平衡紊乱,所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者,也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者,突然肾功能急剧恶化。

  急性肾衰竭的病因多种多样,可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性arf的常见病因包括血容量减少(如各种原因的液体丢失和出血)、有效动脉血容量减少、低心排血量、肾内血流动力学改变(包括肾脏血管收缩、扩张失衡)和肾动脉机械性阻塞等。肾后性急性肾衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤,常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞(如急性肾小管坏死,atn),也包括肾小球疾病、肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降。随着发患者群及所处环境的不同,atn的病因多种多样,atn常有感染、导致有效循环容量下降或血压下降的各种因素、各种肾毒性药物等诱因,atn发生的易感人群包括存在基础肾脏病、高血压、糖尿病、心血管疾病和高龄患者。以下重点介绍急性肾小管坏死。

  临床表现——急性肾小管坏死(atn)是肾性arf最常见的类型,以atn为例简述arf的临床表现,目前多根据临床过程可分为起始期、持续期和恢复期。

  1.起始期

  此期患者尚未发生明显的肾实质损伤,可能处于急性肾衰竭高危阶段或损伤阶段。起始期的长短依病因和程度的不同而不同,通常为数小时到数天,此时肾病常为可逆性,但随着肾小管上皮发生明显损伤,gfr突然下降,可出现容量过多,并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征,则进入持续期。

  2.持续期

  此期
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已处于损伤阶段或衰竭阶段,一般为1-2周,也可更长时间。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿(<400ml/d),部分甚至无尿(<100ml/d)。但也有些患者可没有少尿,尿量在400ml/d以上,称为非少尿型急性肾损伤,随着肾功能减退,临床上均可出现一系列尿毒症的临床表现。

  ①消化系统:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血。

  ②呼吸系统:除感染的并发症外,因容量负荷过多,可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。

  ③心血管系统:包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充血性心力衰竭的表现等。急性左心衰竭是持续期atn患者常见的死亡原因。

  ④神经系统:可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

  ⑤血液系统:可表现为轻中度贫血,并可有出血倾向。

  ⑥水、电解质和酸碱平衡紊乱:可表现为:代谢性酸中毒:主要是因为非挥发性酸代谢产物排泄减少,肾小管泌酸产氨和保存碳酸氢钠的能力下降所致。高钾血症:除肾排泄钾减少外,酸中毒、组织分解过快也是主要原因;另外,输入陈旧血等医源性因素均可加重高钾血症。高钾血症可出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常及心率减慢,严重者可出现神经系统表现,如血钾浓度在6mmol/l以上时,心电图可现实高尖t波,随血钾进一步升高可出现严重的心律失常,直至心室颤动。水钠平衡紊乱:持续期atn患者由于gfr下降及易出现体内水钠储留,如水过多、大量应用利尿剂则可引起低钠血症。此外还可有低钙、高磷血症。

  ⑦感染:感染是arf常见的并发症,常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。

  3.恢复期

  肾小管细胞再生、修复,肾小管完整性恢复。gfr逐渐回复正常或接近正常,此期尿量呈进行性增加,少尿或无尿患者尿量进入500ml/d即进入恢复期。部分患者出现多尿,每日尿量超过2500ml/d,通常持续1~3周,继而再恢复正常。多尿期有时由于排钾过多或使用排钾利尿剂、摄入减少等造成低血钾,如血清钾<3mmol/l时患者可出现疲乏、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失、严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷。心电图可见t波宽而低、q-t间期延长、出现u波,甚至出现心室颤动、心脏骤停,肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复迟缓且滞后,多数肾小管功能完全恢复需3个月以上,少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤。

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